Af Hans Uldall-Poulsen
Alle er enige om, at forebyggelse er bedre end behandling — menneskeligt såvel som økonomisk.
Men i de modeller, vi bruger til at styre de offentlige finanser, behandles de to ting ens: Forebyggelse er en udgift, behandling er en udgift, og udgifter tæller lige meget. Budgettet skal overholdes, og i den logik er det i princippet ligegyldigt, om pengene går til at forhindre sygdom eller afhjælpe den.
Købsmandslogik er ikke altid et godt styresystem
Købmandslogik kan i mange situationer være fornuftig.
I store dele af verden er den offentlige gæld eksploderet til lyden af forførende fortællinger om, at udgifter i dag nok skal betale sig i morgen.
I det lys er det forståeligt, at snakken om dynamiske effekter af flere pædagoger, nye veje eller bedre forebyggelse kan blive opfattet som en trojansk hest, der skal skaffe kommuner, civilsamfundsorganisationer og andre gode kræfter adgang til Finansministeriets kasse under dække af en fortælling om langsigtet værdiskabelse.
Finansministeriet anerkender fuldt ud ”hestens” eksistens, og italesætter selv aktivt de forskellige findes dynamiske effekter, der er kan være forbundet med forebyggelse, uddannelse mv.
Men når råderummet skal opgøres, arbejder ministeriet alene med de dynamiske effekter af skatteændringer. De øvrige effekter holdes fortsat uden for modellerne – ikke fordi ministeriet ikke acceptere dem af, men fordi de blot har vanskeligt ved at kvantificere dem tilstrækkeligt præcist.
Det er en meget forståelig tilgang. Men også en tilgang, der kan gøre det unødigt svært at bruge samfundets ressourcer klogt.
Incitamenter øger ikke de syges arbejdslyst
For at se problemet tydeligere kan vi tage et konkret eksempel: lysten og evnen til at arbejde. Når skatten sænkes, indregner modellerne, at folk vil arbejde mere.
Men hvis mennesker ikke kan arbejde på grund af sygdom, stress eller mistrivsel, hjælper økonomiske incitamenter ingen steder. Evnen går forud for lysten.
I dag modtager næsten 250.000 borgere førtidspension, og omkring 60.000 har trukket sig tilbage før pensionsalderen på grund af svækket arbejdsevne.
Sammenholdt med den kendsgerning, at næsten 30 procent af alle beskæftigede i dag kæmper med en form for langvarig sygdom eller lidelse med større eller mindre betydning, er koblingen mellem sundhed og arbejdsevne åbenlys.
I den virkelighed bliver det stadig mere vanskeligt at forklare, hvorfor sundhedens betydning for arbejdsevnen ikke regnes med som dynamisk effekt. Hvis målet er økonomisk bæredygtighed, må vi også anerkende de mekanismer, der gør arbejdet muligt.
Effekterne anerkendes, men indarbejdes ikke
Finansministeriet benægter ikke, at forebyggelse kan have dynamiske effekter. Den officielle forklaring er, at effekterne endnu ikke kan kvantificeres præcist nok til at komme ind i modellerne.
Det er på sin vis fornuftigt: Man bør ikke modellere effekter, man ikke kender størrelsen af.
Men usikkerhed kan ikke i sig selv være et argument for at antage, at effekten er nul.
I andre sammenhænge ved vi godt, at man ikke behøver perfekt viden for at handle klogt.
Hvis man står i bar overkrop og fryser, tager man en t-shirt på, selv om man ikke ved, om en langærmet ville være bedre. Begge valg er bedre end ingen.
Det samme gælder forebyggelse.
Vi ved, at bedre sundhed kan styrke arbejdsudbuddet og reducere behovet for behandling — selv om effekten ikke kan fastsættes med decimaler. I den situation er et forsigtigt skøn mere korrekt end en implicit antagelse om nul.
Betal først, når effekten indtræffer
Hvis udfordringen er, at effekterne af forebyggelse er usikre, er det naturligt at investere i bedre data og mere solid viden.
Det arbejde er vigtigt og bør fortsætte.
Men vi kan ikke basere styringen af folkesundheden på en forestilling om, at vi først kan handle, når alle effekter er kortlagt til sidste decimal. Den tankegang tilhører en anden tid.
Dagens udfordringer er for store og for komplekse til, at usikkerhed må føre til stilstand.
Effektbaserede betalingsmodeller tilbyder et pragmatisk supplement.
Her betaler man ikke for aktiviteten, men for den dokumenterede effekt. Ingen effekt, ingen betaling. Risikoen deles, og behovet for at forudsige effekten mindskes.
Et konkret eksempel: En kommune kan lade en investor finansiere et diabetesforløb og kun betale, hvis deltagerne faktisk fastholder eller styrker deres tilknytning til arbejdsmarkedet. Virker indsatsen, betaler kommunen for den opnåede effekt. Virker den ikke, gør den ikke.
Effektmodeller erstatter ikke forskning eller evaluering. De gør blot usikkerheden håndterbar og skaber plads til social innovation. Det gør dem til et naturligt og nødvendigt supplement i en tid, hvor vi har brug for både mere viden — og mere handling.
Gør forebyggelse til en national dagsorden
Effektbaserede modeller fjerner ikke usikkerheden, men de gør den håndterbar og skaber en mere rimelig risikodeling. Det åbner for en større grad af social innovation og en mere konstruktiv arbejdsdeling mellem offentlige og private aktører.
Her rummer Danmark et særligt potentiale.
Vores pensions- og forsikringsselskaber er blandt verdens største langsigtede investorer og har allerede vist, at de kan spille en nøglerolle i den grønne omstilling.
Den samme model kan bringes i spil på sundhedsområdet: Private investorer finansierer forebyggelsesindsatser, og det offentlige betaler kun, hvis det kan dokumenteres, at indsatsen styrker borgernes helbred og arbejdsmarkedstilknytning.
Det kræver ikke nye institutioner eller komplicerede systemer. Det kræver blot, at vi bruger velkendte værktøjer på et område, hvor gevinsterne er store — og omkostningerne ved at lade være er endnu større.
Hvis vi vil have et bæredygtigt velfærdssamfund, må vi begynde at behandle forebyggelse som det, det er: en investering i fremtidens arbejdsevne — ikke en udgift, der kan skubbes foran os.
Hans Uldall-Poulsen er CEO i SundInvest, og fungerer derudover blandt andet som special rådgiver for Diabetes Prevention Investment Lab – et professionelt netværk af aktører, der arbejder med sociale effektinvesteringer inden for sundhedsområdet. Du kan kontakte Hans på hup@sundinvest.dk
